SCHEDA DI ISCRIZIONE ON LINE PER L’ANNO 2011 (01/01/2011 – 31/12/2011) Indicare obbligatoriamente se nuova iscrizione o rinnovo -> IscrizioneRinnovo prof./prof.ssadott./dott.ssasignor/signora Cognome Nome Ruolo Professione MedicoBiologo/aInfermiere/aTecnico Disciplina Ente di appartenenza Indirizzo CAP Città (provincia) Telefono Fax e-mail (verificarne l’esattezza) Vi preghiamo di indicare un’email a cui avete accesso esclusivo ovvero non condivisa con altri.
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